交通事故

自動車交通事故のむち打ち治療費を保険会社に打ち切られた場合

自動車交通事故のむち打ち治療費を保険会社に打ち切られた場合

交通事故では、追突などの事故の際の衝撃によりむち打ち症状が出ることがあります。

むち打ちは、事故後しばらく経って症状が出てくる、自覚症状はあるのに医学的に証明できる他覚症状がない、治療の効果に個人差が生じやすい、といった特徴があります。ですから、骨折などの客観的に証明しやすい怪我と違い、むち打ちの場合は、適正な治療期間などをめぐる保険会社との交渉が難航することが多々あります。

ここでは、主に、交通事故でむち打ちになったときには、どれくらいの治療期間が適正なのか、そして、保険会社に治療費打ち切りを言われたときには、どうすればよいのかをみていきます。

1.保険会社の治療費への対応の変化

まず、保険会社による治療費打ち切りは、どのような流れの中で起こるのかをみるために、保険会社の治療費への対応の変化をみていきます。

(1) 保険会社が病院へ治療費の支払いをする

交通事故によってケガをした被害者が、病院に入院または通院することになった場合、その治療費は、加害者が加入する保険の保険会社が直接病院に治療費を支払うことが多いものです。

これは、保険会社には、本来被害者が自賠責保険に直接請求する分も、保険会社が一括して被害者に対応する一括対応を行うところが多いためです。

保険会社の一括対応により、保険会社が治療費を直接病院に支払ってくれるので、被害者は出費をすることなく、治療を始めることができます。

(2) 保険会社が治療費を打ち切ると言ってくる

しかし、あるとき突然、保険会社から一方的にそろそろ治療を終了する時期なので治療費を打ち切る旨を告げられることがあります。

今までの治療費を保険会社が支払っていることもあって、治療費が打ち切られると病院での治療を受けられなくなると思ってしまう場合もあります。

しかし、保険会社に治療費を打ち切られたとしても、今後病院で治療が受けられなくなるわけではなく、一時的には自費での負担になりますが治療を継続することはできます。

(3) 保険会社は示談を早期に成立させようとする

保険会社が治療費を打ち切る目的は、損害額全体を早期に確定させて示談を成立させ、保険会社が支払う示談金を少なくすることにあります。

示談は、損害額が確定しなければ、成立させることはできません。ですから、治療費打ち切りによって、完治や症状固定(医師がこれ以上治療しても大幅に良くなる見込みがないと判断すること)として損害額を確定させようとします。

そして、示談が成立すれば、交通事故による被害者の症状が再発または悪化して再治療が必要になったとしても、原則として保険会社には示談成立後の治療費などを支払う義務はなくなってしまいます。

2.むち打ちにおける適正な治療期間

では、交通事故によるむち打ち症状で治療をする場合、その治療期間はどれくらいの期間が適正といえるのでしょうか。

(1) 保険会社側の考え

保険業界には、DMK136という言葉があります。

この言葉は、一般的な治療期間を表すもので、打撲(D)は1か月、むち打ち(M)は3か月、骨折(K)は6か月が適正な治療期間だという意味です。

ですから、保険会社は、このDMK136に従い、事故後3か月を経過した頃にむち打ちの治療期間は終了したとして治療費を打ち切ると言ってくることが多いようです。

(2) 実際の適正な治療期間

一般的には、事故の際に受けた衝撃が軽い場合には、むち打ちは2~3か月程度で治ることが多く、長くても1年以内に治ると考えられています。しかし、1年以上の長期にわたって通院を続けて治療する必要があるケースもあります。

ただ、長期に通院するケースには、被害者の心理的な要因が関係していることも多く、長期の通院と交通事故の因果関係が否定されることも多いものです。

このような一般的な現状はあるにしても、むち打ちの程度や症状には、個人差が大きいです。ですから、むち打ちの自覚症状があり、医師が治療を必要と判断するのであれば、その期間が適正な治療期間といえます。

3.むち打ちの治療を適正な期間受けなかった場合

もし、保険会社に治療費を打ち切るといわれて、むち打ちの治療を途中で止めてしまったときにはどうなるのでしょうか。

(1) 後遺障害等級の認定が受けられない可能性

むち打ちの場合、症状固定後に後遺症が残り、後遺障害として認められると後遺障害等級認定を受けることができます。

後遺障害等級認定を受けると、逸失利益(後遺障害によって失った収入などを補填するもの)や後遺障害慰謝料などを請求できるので、示談金の大幅な増額になります。

しかし、むち打ちの場合は、3か月~6か月程度通院して症状固定に至ったケースでは、後遺障害等級認定を受けることはほとんどの場合できないとされています。

つまり、保険会社の治療費の打ち切りによって治療を止めてしまえば、後遺障害等級認定は受けられない可能性が高くなり、示談金は大幅な減額となります。

(2) 治療を再開しても自費負担になる

治療を止めてしまい示談が成立してしまえば、むち打ち症状が悪化するなどして治療を再開したとしても、示談成立後の治療費は、原則として請求できず自費で負担しなければならないことになります。

(3) 慰謝料額が減少する

入通院慰謝料は、原則として入院や通院の期間に応じて算定されます。

ですから、保険会社の治療費の打ち切りに応じて治療を止めてしまえば、通院期間が短くなるので、その分だけ入通院慰謝料が減少することになります。

また、後遺障害慰謝料は等級に応じて算定されますが、そもそも通院期間が短ければ後遺障害等級認定を受けることができず、後遺障害慰謝料の請求はできなくなってしまいます。

4.保険会社から治療費打ち切り通告があった際の注意点

(1) 自費でも治療を継続する

保険会社から治療費の打ち切りを言われても、むち打ちの自覚症状があり主治医が治療を継続する必要があると判断するときには、治療費を自費で支払っても治療を継続しましょう。

もし、治療を継続してその後症状固定に至ったとしても、症状固定までに自費で支払った治療費に関しては、保険会社との治療期間の延長交渉がうまくいけば保険会社から支払われます。

また、治療期間中に通院間隔が空いてしまうと、後遺障害等級認定を受けることが難しくなってしまうので、打ち切りを言われてもコンスタントに通院を継続する必要があります。

(2) 治療を継続する必要性があることを主治医に証明してもらう

適正な治療期間であることを保険会社に証明するためには、主治医と相談して、主治医に治療を継続する必要性があることを診断書などで証明してもらわなければなりません。

そして、医師の診断書などを示して、保険会社と治療期間を延長する交渉の根拠としましょう。

(3) 保険会社と交渉する

保険会社からの治療費の打ち切りを言われたときには、こちらから治療期間を延長する必要があることを示し、交渉する必要があります。

ただし、保険会社には、顧問として弁護士などをかかえている会社も多いので、交渉は難航することも多いでしょう。

しかし、次にあげるように、被害者側でも弁護士に相談することで解決できることも多いものです。

(4) 弁護士に相談すること

弁護士に相談すると、弁護士は、被害者に代わって保険会社と治療期間を延長する交渉を行います。その際には、過去の裁判例などの様々な(保険会社に治療期間の延長を認めさせるための)根拠をもとに交渉を行います。

そして、弁護士に依頼することで、被害者の本気度が保険会社に伝わりやすくなり、保険会社としても根拠のある請求内容であれば、むやみに裁判などになることは避けようとするので、こちらの主張が認められやすくなります。

また、弁護士は、弁護士基準という最も高額になる基準で交渉するので、示談金全体としても大幅な増額につなげることができます。

ただ、弁護士に相談する、というと、弁護士費用は高いだろうし、難しい専門用語を並べられたりしそうで気軽に相談しにくい、と感じる方も多いでしょう。

しかし、ご自身やご家族の加入する保険に弁護士費用特約が付いていれば、300万円程度の弁護士費用等を保険会社に負担してもらえるので、金銭面での心配は必要なくなります。

また、交通事故に強い弁護士であれば、数多くの依頼者と接しているので、依頼者に応じて分かりやすく説明し、専門用語を並べ立てて説明することはありません。

ですから、安心して気軽に弁護士に相談して、適正な治療期間を確保することが最善の策といえるでしょう。

6.治療費の打ち切りに納得出来ない方は泉総合法律事務所へ

むち打ちの適正な治療期間として、一般的な目安はあります。しかし、症状はご自身しか分からないものなので、主治医の判断とご自身の症状でそれぞれのケースの適正な治療期間が決まる、といえます。

ですから、保険会社に治療費打ち切りを言われたとしても、むち打ちの自覚症状があり主治医が治療を継続する必要があると判断する場合であれば、その時点は治療を止める時期ではありません。

この場合、治療を自費で継続しながら、保険会社と治療期間の延長の交渉を保険会社に適正な治療期間を認めさせる必要があります。

もし保険会社との交渉がうまくいかなかったとしても、弁護士に相談すれば、治療期間を延長できる可能性は十分にあります。つまり、保険会社に治療費打ち切りを言われても、治療の継続を諦めずに弁護士などの専門家を頼って交渉を任せ、適切な治療を続けていくとよいでしょう。

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