交通事故

後遺障害の認定の申請方法|事前認定と被害者請求

後遺障害の認定の申請方法|事前認定と被害者請求

交通事故に遭って治療の甲斐もなく後遺障害が残ってしまった場合、その後の生活に不安を感じる方も多いでしょう。

被害者の方は後遺障害を負ったことにつき損害賠償を請求することができますが、そのためには、後遺障害等級の認定を受けなければなりません。その申請方法には2種類あることをご存知でしょうか。

ここでは、2つの後遺障害の申請方法について解説します。

1.後遺障害認定とは

(1) 後遺障害は法的に認められるもの

後遺障害とは、交通事故で被害者が受けたけがなどの肉体的損傷や精神的損害が治療後も回復せず後遺障害等級に認定されたものを言います。

後遺障害等級は、法律で定められた自賠責等級の要件に該当することで認められるものです。

よって、後遺障害認定を受けることによって、通常の慰謝料のほかに後遺障害慰謝料や逸失利益を請求することができます。

(2) 後遺障害認定の要件

交通事故で受傷し入通院を経ても、もうそれ以上の改善が見込まれない状態に至ったとき、その状態を症状固定と言います。

症状固定をするとそれまで相手方保険会社から支払われていた入通院費用などは支払われなくなり、実質的な治療の打ち切りを意味します。

ただ、後遺障害が残存することが明らかになった状態とも言えますから、担当医師と十分話し合って症状固定をしたら、後遺障害認定の手続きに移行しましょう。

(3) 認定申請する前の注意点

症状固定をすると、後遺障害認定の申請に入る前に医師に後遺障害診断書を書いてもらうことになります。そのためには、後遺障害として認められる症状が、

  • 交通事故との間に相当因果関係がある、つまり事故が原因で受傷したものであること
  • 将来的に回復困難と見込める精神的または肉体的な障害で医学的に説明・証明できるもの
  • 労働能力の喪失を伴うもの

といった要件を満たすものでなければなりません。

後遺障害認定への申請条件を満たせないとお困りの場合には、まず、専門家である弁護士に相談してみましょう。

2.後遺障害の等級認定までの流れ

(1) 事故後からの流れ

事故後申請までは、

「事故」⇒「治療」⇒「症状固定」⇒「後遺障害診断書提出」

といった流れであることはご説明しました。申請後は、

「申請受理」⇒「後遺障害等級の認定審査」⇒「後遺障害についての調査」⇒「保険会社に調査結果報告」⇒「保険会社から被害者へ認定結果の通知」⇒「損害賠償金の確定」または「結果に対し不服がある場合、保険会社に対して異議申立」

となります。

(2) 後遺障害等級認定の基準

交通事故によって残存した後遺障害は、身体の部位や障害の程度によって1~14級までの等級が規定され、さらに各々具体的に140種類、35系列に細かく分類されています。

これは、労働者災害補償保険法施行規則の「障害等級表」に定められたものと同じです。

認定審査の際、提出された書類内容をこれらの基準に照らし合わせ、どの等級に当たるのかを審査していくという方法がとられます。

(3) 等級を決めるための手順

提出書類に記載された内容の後遺障害がどの等級に該当するかを決めるためには、障害が残る部位が身体のどこかを見て、その部位にどのような後遺障害があるのかを判断します。

身体の部位と症状の重さによってまず、障害が分類されるということです。

続いて、その後遺障害によって労働能力がどの程度低下するのかを見極めて等級を定めるという流れになります。

(4) 基準のあいまいさ

等級認定は書面審査でおこなわれます。しかし、障害の基準は非常に抽象的で数値等で明確な当てはめができるものとは言えません。

例えば、最軽度等級の14級では「局部に神経症状を残すもの」(9号)とされていますが、12級と認定されるには「局部にがん固な神経症状を残すもの」(12号)でなければならないのです。

差異となる「がん固な」をどう扱うかで等級が変わり、その差は最終的に損害賠償額に反映されます。

ですから、申請にあたってどのような資料を提出するかがいかに重要かお分かりになると思います。

3.2つの申請方法

(1) 事前認定

①事前認定制度

交通事故の加害者となる相手方が任意で加入する保険会社は、被害者側からの請求により自社が負担する損害賠償金を自賠責保険金に上乗せして一括で被害者に支払っています。

この自賠責保険金部分は、任意保険会社が自賠責保険会社へ加害者請求をすることで回収しているのです。

これら一連の手続きを円滑に進めるため、被害者の後遺障害等級を事前に確認しておく制度が事前認定です。

②事前認定のメリットとデメリット

事前認定は、相手方任意保険会社が必要な資料の収集や費用の負担をして損害保険料率算出機構という第三者機関に損害調査を委託する方法で行われます。

被害者は、手続きへの時間的、労力的手間を省くことができ、費用がかからずに手続きを進められるというメリットがあります。

しかし一方で、提出する書類の詳細を確認するなどの直接かかわることができないというデメリットもあります。

保険担当者によっては申請が滞ったり、被害者に有利な書類をきちんと用意しなかったりするなどの可能性もあり、手続きを他人任せにするリスクを理解しておくことが必要です。

③事前認定のデメリットは大きい

事前認定の場合、被害者は後遺障害診断書を担当の医師に書いてもらい、保険会社に送付するだけで手続きは終了します。

ただそれは先述したように、自身の重要な申請を相手方保険会社にすべて委任してしまうことを意味します。

特に問題なのは、手続に透明性がないことや、被害者側が提出する資料やその時期をコントロールできないこと、示談までは損害賠償金が支払われないこと等です。

場合によっては、任意保険会社の顧問医の意見書が添付されることもありますから、被害者に不利な認定結果になる可能性は否定できません。

事前認定はもともと、賠償金額を決定する根拠となる後遺障害等級を認定する手続きを相手方に委ねる制度ですから、加害者側の保険会社ができるだけ加害者に有利になるように働くことは避けられません。

しかし多くの申請事例は、事前認定によるものです。それは被害者には知識も経験も乏しく相手方保険会社の言いなりになるケースが圧倒的に多いからです。

相手方任意保険会社から「そろそろ事前認定されませんか」と打診され判断に困ったら、そのまま承諾せずに弁護士などに相談しましょう。

(2) 被害者請求

①被害者請求とは

被害者請求とは、被害者が加害者の自賠責保険に後遺障害の等級認定を直接申請する方法です。

損害賠償責任を果たすべく被害者保護のため、法が被害者に損害賠償金への直接請求権を認めています(自動車損害賠償保障法16条1項)。

損害賠償額を決定するにあたり、後遺障害等級の認定が同時に行われるという仕組みです。

②被害者請求の必要書類

被害者請求の場合、被害者自身が加害者側の自賠保険に必要書類を提出しなければなりません。申請の際、提出に必要な書類は以下の通りです。

  • 支払請求書
  • 交通事故証明書
  • 事故発生状況報告書
  • 診断書
  • 診断報酬明細書
  • 施術証明書
  • 施術費用証明書
  • 後遺障害診断書
  • レントゲンやMRIの画像などの他覚所見

後遺障害認定を受けるうえで最も重要なのは、「後遺障害診断書」と「レントゲンやMRIの画像などの他覚所見」です。

一定の等級に該当するかどうかの判断を確定的に裏付ける証拠となるからです。

(3) 被害者請求のメリットとデメリット

被害者請求では相手方任意保険会社は関与できません。よって、事前認定のマイナス面となった部分は被害者請求ではメリットとなります。

申請時期や提出する資料などは自分でコントロールすることが可能です。また、被害者にとって納得のいくかたちで主治医の意見書なども添付できます。

さらに、示談が成立しなくても補償金は自賠責から直接支払われます。

一方、デメリットは手順が多く手続きが煩雑となることです。後遺障害を負った被害者の肉体的・精神的負担は大きいと言わざるを得ません。

また、診断書や意見書、MRIやレントゲンなどの検査結果を提出してもらうために、病院や主治医との交渉が必要になる場面も少なくないはずです。

スムーズに事が進めばよいのですが、専門的な事象が多いのでわからないことがでてきたときは、無料で相談に応じてくれる弁護士に相談してみるとよいでしょう。

4.被害者請求と事前認定の比較

(1) 事前認定でよいケースもある

手続きの煩雑さというデメリットは避けられないものの、被害者自身が納得のいくような申請をするという意味では被害者請求による方法で後遺障害認定をした方がよいと言えます。

ただ、障害を負った被害者の負担を軽減する事前認定のメリットも十分に活用すべきでしょう。

治療経過や後遺障害の内容等に問題がない場合は、事前認定による方法で事足りると考えられるケースもあります。

既往症がなく、後遺障害の存在が明白で証明する他覚所見もそろっている場合です。

例えば、レントゲン画像等により骨の変形障害や手・足・指等の欠損障害などが証明できる場合です。

(2) 被害者請求すべきケース

一方、後遺障害のなかには他覚所見で確認しにくい症状があります。

例えば、高次脳機能障害や神経障害などのように、自覚症状以外で医学的に証明することが困難な場合です。後遺障害の判断が微妙になるケースも多く、該当する等級に必要な資料をできるだけ多く収集する必要が生じます。

そのため、被害者側のコントロールが効かない事前認定ではなく被害者請求による方法で、主体的に準備期間を経て認定申請に臨むことが望ましいでしょう。

5.まとめ

これまでみてきたように、被害者請求のほうが被害者に有利な認定結果になりやすい傾向にあることは事実です。

しかし、必要書類を確認し収集するという手間が多く、画像資料等の収集には費用負担もかかるというデメリットは小さいとは言い難いでしょう。

その負担や不安を解消するため、弁護士に交通事故の対応を依頼するという選択肢があります。

ただし、被害者請求を行うべきかどうかは、その必要性や手間、費用負担などとの兼ね合いを専門的に弁護士に検討してもらうことを考えましょう。

被害者請求をすることをお考えなら、弁護士にご相談ください。当事務所であれば、書類収集から作成のアドバイス、申請まで、一切をお手伝いさせていただきます。

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